最新政策:普通门诊费用统筹
发布人:龙媛媛  发布时间:2023-06-20   浏览次数:10

原来职工医保参保人员的普通门诊费用只能使用个人账户,不能使用统筹基金。202371日起,一个自然年度内政策范围内费用超过300元的部分,可以纳入统筹基金报销,一级定点医疗机构支付比例65%,二级定点医疗机构支付比例60%,三级定点医疗机构支付比例55%;退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点;年度统筹基金支付限额在职人员为2000元,退休人员为3000元。门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。省级医保保障部门会同相关部门将根据经济社会发展和全省医保基金承受能力,对普通门诊统筹待遇实行动态调整。

1.此次改革,针对个人账户进行了哪些调整?

此次改革,一项重要内容或者说一个突出特点就是:“改革职工医保个人账户制度与建立职工医保普通门诊统筹机制同步推进。”因为医疗待遇水平与统筹水平密切相关,职工医保筹资由用人单位和职工按比例共同缴纳,如果建立门诊共济保障机制要通过用人单位和个人缴纳比例来实现,必然会加重用人单位和个人的负担。这次改革没有新增用人单位和个人的缴费,而是采取重新调整个人账户划拨比例的方式,将节省下来的个账划拨资金放到共济保障的统筹基金大池子里,使得我们的普通门诊保障更加充分,形成了新的保障机制,应该说这是现有条件下改革成本最少、社会震荡最小的一个选择。

2.举例说明门诊统筹具体的结算方法。

门诊统筹报销金额=(门诊可报销医保费用-起付标准)×报销比例。

举例:某退休人员在我省某一级定点医院门诊治疗,今年发生可报销费用3500,如按照门诊统筹政策,除去起付标准300元,按一级医院退休人员70%的报销比例,可以报销(3500-300*70%=2240元,参保人可在定点医院直接结算。注意门诊的起付标准是实行年度内累计计算的,也就是说一个自然年度内患者自付的起付标准累计达到规定标准(300元)之后,再次到定点医院看门诊就不需要再陶“门槛费”了;没有达到就诊医院起伏标准的,可以累计计算,以前述例子中退休工人为例,该退休人员在我省某定点医院看病结算时,已经扣除起付标准300元,那么当他再次到定点医院门诊治疗,结算时就不再扣除起伏标准了。